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9月20日，時代財經(jīng)從國家醫(yī)保局獲悉，2025年國家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調整通過形式審查的申報藥品專家評審工作階段已經(jīng)結束，企業(yè)可以通過國家醫(yī)保服務平臺“2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調整”模塊查詢評審結果。
國家醫(yī)保局指出，此次專家評審結果為“擬談判新增”“擬競價新增”“擬價格協(xié)商”的目錄外藥品，表明該藥品被納入了2025年國家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄談判/競價/價格協(xié)商范圍，獲得了談判/競價/價格協(xié)商資格。國家醫(yī)保局表示，近期將在北京召開擬談判/競價/價格協(xié)商企業(yè)現(xiàn)場溝通會。
自2018年國家醫(yī)保局成立，今年是國家醫(yī)保談判（下稱“國談”）常態(tài)化開展以來的第八個年頭，今年亦首次增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。這一舉措，為創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品，增添了新選擇。
專家評審結果公布當日，正值2025第十四屆中國罕見病高峰論壇在武漢舉辦。與會者不僅聚焦罕見病立法、多元支付等話題，亦對商保創(chuàng)新藥目錄的出臺能否進一步解決罕見病支付端的難題進行了諸多探討。
武漢大學董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院教授，武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福指出，全球范圍來講，罕見病用藥治療更多是政府主導的保障體系，國民健康保障支撐體系也是在多層次保障體系當中去解決。從目前來看，中國的罕見病用藥支付一部分靠基本醫(yī)保的過渡和銜接，同時在商保創(chuàng)新藥目錄中提供特殊的規(guī)則，促使商保跟上商保創(chuàng)新藥目錄的進展和節(jié)奏，在管理體系上、運營模式上也在做調整和迭代。他認為，對于有藥可治的，尤其是創(chuàng)新程度高、臨床價值大，而且患者的獲得感比較強的這一部分罕見病用藥，應該會比較快進展。
一位參與2025年國家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄評審環(huán)節(jié)的人士告訴時代財經(jīng)，商保創(chuàng)新藥目錄的積極探索，能為罕見病開辟新空間，并通過“進入商?！占鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)—過渡到醫(yī)?！钡穆窂剑瑢崿F(xiàn)制度銜接。不過，多位受訪專家也對時代財經(jīng)指出，落地問題實際上才是關鍵。無論是藥企、保司、第三方平臺或是行業(yè)內(nèi)專家，一方面對商保創(chuàng)新藥目錄的出臺充滿期待，另一方面對其落地前景仍存有困惑，具體如何推進目前尚無明確答案。
01
首版商保創(chuàng)新藥目錄出爐在即
今年8月底，國家醫(yī)保局披露的結果顯示，2025年目錄調整申報階段共收到基本醫(yī)保目錄申報信息718份，涉及藥品通用名633個，535個通過形式審查；商保創(chuàng)新藥目錄申報信息141份，涉及藥品通用名141個，121個通過形式審查。其中，商保創(chuàng)新藥目錄備受關注，通過初步形式審查的藥品包括價格高達百萬元的抗癌藥CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）、多款罕見病高值藥，以及其他沖刺商保創(chuàng)新藥目錄的高價藥品，這些價格高、價值高的藥品正在尋找新的支付路徑。
上述參與評審環(huán)節(jié)的人士對時代財經(jīng)表示，此次增設商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局主持召開，藥企、保司、臨床、高校、第三方服務公司等多方協(xié)同參與。專家層面主要通過臨床、保險、藥物經(jīng)濟學等各個角度篩選通過形式審查的121種藥物，這其中包括罕見病的治療用藥以及CAR-T細胞療法等?？傮w來看，這一創(chuàng)新藥支付目錄比較兼容、開放，規(guī)則傾向于一類創(chuàng)新藥，尤其是，地方惠民保、商業(yè)保險已經(jīng)納入的創(chuàng)新藥會被優(yōu)先考慮，盡量保證這些使用高價藥物的患者不要斷藥。這一政策若出臺也在商保層面至少打開了一扇窗戶。
時代財經(jīng)從多方獲悉，每一輪評審環(huán)節(jié)均為多人評審，彼此互不認識，各自投票。而“專家意見一致率”是決定參評藥品是否通過的一個重要指標。
目前，商保創(chuàng)新藥目錄已經(jīng)完成專家評審環(huán)節(jié)，參與形式審查階段的企業(yè)也已經(jīng)獲得最新結果。若通過專家評審，意味著這些產(chǎn)品被納入談判/競價/價格協(xié)商范圍，獲得了談判/競價/價格協(xié)商資格，但不代表已被納入商保創(chuàng)新藥目錄。
商保創(chuàng)新藥目錄出臺或能為罕見病用藥支付提供新解法。
罕見病用藥仍面臨諸多瓶頸，支付端問題尤為突出。目前，醫(yī)保已承擔部分罕見病用藥費用，城市惠民保也提供了一定保障，但后者的發(fā)展存在不確定性。近兩年來，部分城市惠民保參保率持續(xù)攀升、不斷擴面，另一些地方則出現(xiàn)參保率萎縮的情況。在此背景下，商保創(chuàng)新藥目錄的推進為罕見病支付帶來了新機會。盡管最終納入商保創(chuàng)新藥目錄的罕見病用藥數(shù)量有限，但仍能在高額藥費上發(fā)揮費用分擔與多元支付的作用。
02
落地難在哪里？
多位受訪專家指出，一方面，業(yè)內(nèi)已經(jīng)達成一個共識，即高價藥支付一定是多元支付，是多主體負擔、多層次保障的支付機制，不能僅靠醫(yī)保或者只靠商保，它還需要包含大病保險、醫(yī)療救助和慈善捐贈等，或推動罕見病專項基金落地，多管齊下，為支付提供可能性；另一方面，目前，國家對于商業(yè)保險以及各種新藥特藥的支付解決辦法寄予厚望，但這其中還缺乏好的協(xié)調溝通機制。
從“商保創(chuàng)新藥目錄”出現(xiàn)在公眾視野至今，已經(jīng)歷多輪磋商，到目前為止已經(jīng)有了初步結果。但落地問題仍是多方探討的重點，落地的難點在哪？理想的落地狀態(tài)將為罕見病用藥，或其他高值藥支付帶來怎么樣的優(yōu)化，仍是未知數(shù)。
宸汐健康醫(yī)藥事業(yè)部總經(jīng)理余晶逸告訴時代財經(jīng)，從目前支付端的實踐來看，很多保險公司對罕見病用藥的支付本身就存在障礙，因為作為傳統(tǒng)保險除外責任的遺傳性疾病與傳統(tǒng)保險天然匹配度就很低。值得關注的是，今年下半年將出臺的商保創(chuàng)新藥目錄，在促進雙方融合上邁出了很好的一步，希望后續(xù)溝通機制能保持順暢，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
余晶逸進一步告訴時代財經(jīng)，自國家醫(yī)保局成立以來，“國談”到今年已經(jīng)是第八年，已經(jīng)有了清晰的納入路徑，即明確由醫(yī)保作為主要支付端。相比之下，商保創(chuàng)新藥目錄仍處于建設階段，業(yè)界對具體落地流程尚不明確，仍有很多猜測和疑問待解決，因此產(chǎn)生了較高的參與熱情及普遍的觀望態(tài)度并存的復雜心態(tài)。從執(zhí)行層面上來說，在國家醫(yī)保局推動的基礎上，也需要由商業(yè)保險公司制定切實可行的落地方案，方能推動實質性進展。
而從余晶逸的觀察來看，支付問題只是諸多難點之一，在這個問題上商業(yè)保險公司作為支付方愿意承擔支付成本；更大的難點是溝通和協(xié)調各方的關系，整合支付鏈條的各個環(huán)節(jié)——包括保司、藥企、第三方平臺，以及國家醫(yī)保局、國家金融監(jiān)管總局等機構的溝通協(xié)作，才是推進工作的關鍵所在。
一位藥企高管在接受時代財經(jīng)采訪時表示，全行業(yè)都在期待商保創(chuàng)新藥目錄，不過也有未知的地方。該目錄是今年首次制定，很多細則尚不清楚，但作為企業(yè)愿意去嘗試，積極地參與到國家商保創(chuàng)新藥保障的機制建設。
此外，價格讓渡多少、最終能不能進入醫(yī)院也是問題。在這一方面，多位受訪專家告訴時代財經(jīng)，價格方面一定有讓渡，理論上是比“國談”低很多，但至于多少仍在磋商中，需要通過藥企、醫(yī)保、商保之間進行價格談判測算，最終做出價格讓渡和價格預期。
在進院方面，此前有明確的文件指出，“三除外”政策是進院關鍵。從政策層面上講，不受到藥占比限制、DIP/DRG影響、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測等至少能解決一部分的進院問題，但最終能否進院，還要看各個醫(yī)院的具體情況。
“這些高值、創(chuàng)新程度比較高的產(chǎn)品進入商保創(chuàng)新藥目錄后，也能為進醫(yī)保積累臨床數(shù)據(jù)、真實世界的數(shù)據(jù)?！鄙鲜鰧＜艺J為，若想下一步被納入國家醫(yī)保，已經(jīng)在商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的產(chǎn)品或將更快。
